ФОМС Атырауской области: «У нас есть задолженность на сумму 129 млрд тенге по ряду причин»

На минувшей неделе перед депутатами облмаслихата по выполненной работе отчитался директор филиала области НАО «Фонд социального медицинского страхования» по Атырауской области Гайнет Нурумович САЛИМГАЛИ. Корреспондент "АЖ" задал ему несколько вопросов.

- Расскажите о деятельности ФОМСа в 90-е годы.

- НАО «Фонд социального медицинского страхования» - отдельное юридическое лицо, которое не является правопреемником действовавшего в 90-е годы ФОМСа. Внедрение в Казахстане системы обязательного медицинского страхования дало возможность каждому застрахованному вне зависимости от объемов доходов, суммы оплаченных отчислений и взносов на ОСМС получить широкий спектр медуслуг, включая профилактические осмотры, специализированную медпомощь в амбулаторных, стационарозаменяющих и стационарных условиях, включая высокотехнологичные услуги, стоматологическую помощь, медреабилитацию и лекарственное обеспечение.

К примеру, перечень специализированной медпомощи в амбулаторных условиях включает в себя более 3 тысяч наименований медуслуг. В стационарных условиях с круглосуточным наблюдением лечение предоставляется по более чем 6 тыс. кодам заболеваний и более 2 тыс. кодам операций и манипуляций. Также по системе медстрахования проходит огромный перечень лекарств и медизделий для бесплатного или льготного амбулаторного обеспечения граждан.

Важно отметить, что стал доступнее и широкий перечень высокотехнологичной медицинской помощи, который включает в себя более 80 наименований технологий, что дорого для амбулаторно-лекарственного обеспечения в 3 раза, первичной медико-санитарной помощи - в 2 раза. Расходы здравоохранения на одного средневзятого жителя возросли в 2 раза - с 56 до 122 тыс. тенге. В том числе доступность услуг компьютерной томографии и магнито-резонансной томографии увеличилась в 7 раз (с 201 150 до 1 331 252 тенге за услугу за последние 5 лет). При этом объем финансирования медицины за пятилетку вырос в 10 раз (с 2,2  до 20,8 млрд тенге).

При том что доступность услуги УЗИ за 3 года выросла в несколько раз, объем финансирования вырос в 4 раза (с 5 до 23 млрд тенге).

- Какие проблемы у скорой помощи существуют на данный момент?

- Со стороны НАО «Фонд социального медицинского страхования» проблем по станции скорой помощи нет, оплата работы парамедиков произведена в полном объеме - за период с января по май текущего года на 32,6%, в т. ч. с начала года проплачен аванс на 24%, и на сегодня финансирование составляет 56,6% от суммы договора.

- В Атырауской области очень дорогая стоматологическая помощь. Какие причины у истоков этой проблемы?

- НАО «Фонд социального медицинского страхования» не регулирует цены на платные медицинские услуги. При этом отмечу, что с внедрением медицинского страхования с 2020 г. объем финансирования стоматологических услуг для отдельных категорий лиц вырос в 6 раз. Сейчас в г. Атырау работает 20 клиник, а в районах области - 18. Стоматологические услуги стали значительно доступнее, расширяется перечень и получателей стоматологической помощи.

Фонд медстрахования начал заключать прямые договоры со стомклиниками на оказание услуг. Раньше договоры заключались через поликлиники. Согласно приказу Минздрава РК от 21 сентября 2020 г. «Об утверждении перечня отдельных категорий населения, подлежащих экстренной и плановой стоматологической помощи», стоматологические услуги в системе ОСМС или в рамках ГОБМП доступны только отдельным, социально уязвимым категориям населения.

- Кому?

- Плановую стомпомощь могут получать только дети и беременные женщины. Экстренную помощь, только когда есть острая боль, могут получать дети; беременные; инвалиды; многодетные матери, награждённые подвесками "Алтын алка" и "Кумис алка"; пенсионеры по возрасту; получатели адресной социальной помощи; пациенты с инфекционными, социально значимыми заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; неработающие граждане, ухаживающие за ребёнком-инвалидом; неработающие, ухаживающие за инвалидом I группы.

Стомклинику можно выбрать самостоятельно, критерий выбора - медорганизация должна быть поставщиком Фонда социального медицинского страхования. При этом с перечнем поставщиков стомпомощи можно ознакомиться на сайте fms.kz. Оплата услуг осуществляется по тарифам, утвержденным приказом и. о. министра здравоохранения РК «Об утверждении тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования» от 30 октября 2020 года.

- В своем докладе в облмаслихате Вы отчитались о коечном фонде области. А что стало с койками, которые открывали во время пандемии? Может быть, целесообразнее было бы их тоже снова открыть?

- Согласно приказу № 83 от 31 мая 2024 года областного Управления здравоохранения, коечный фонд по области составляет 4 500 коек, из них круглосуточные - 2 795, дневные (стационары) - 1 705 коек. «Коечная» мощность по региону утверждается облздравами по согласованию с филиалами фонда в соответствии с прогнозами о потребности населения в медпомощи в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи и в системе обязательного социального медицинского страхования. В случае необходимой потребности коечный фонд может быть быстро развернут.

- Зачем нужна база данных субъектов здравоохранения? Для СМИ?

- Медорганизации, которые планируют заключить договор с Фондом медстрахования для оказания медицинских услуг, в первую очередь регистрируются в базе данных субъектов здравоохранения, сформированной на веб-портале. База данных субъектов здравоохранения НАО «Фонд социального медицинского страхования» необходима для верификации поставщиков медуслуг.

- Соисполнители – кто они? Какую роль они выполняют? Как они справляются?

- Согласно Договору соисполнения на оказание услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС, сторонами этого процесса являются поставщик и соисполнитель, которыми выступают медорганизации. То есть одна сторона поставляет услуги, а другая сторона может воспользоваться правом передать их. 

В 2024 году в базу данных по Атырауской области включены 135 субъектов здравоохранения, в т. ч. 37 государственных (27%) и 98 частных (73%). Из них: 1) поставщики – 111 медорганизаций; 2) соисполнители – 24 медорганизации.

- Имеет ли право поликлиника передать проведение консультативно-диагностических процедур в качестве услуги на соисполнение другой поликлинике и получить за это заработанные деньги?

- Соисполнители могут предоставлять специализированные медуслуги или экспертизу, которую основная медорганизация не может обеспечить. Плата за оказанные услуги соисполнителя осуществляется поставщиками по тарифам, не превышающим размеры тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС, за исключением оказанных услуг соисполнителя при оказании скорой медицинской помощи, медико-социальной помощи больным туберкулезом, лицам с психическими и поведенческими расстройствами (заболеваниями). Формирование платежных документов по оплате услуг соисполнителя осуществляется в соответствующих информационных системах или на бумажных носителях. Соисполнитель обеспечивает введение (представление), подтверждение и формирование данных, форм и отчетов аналогично требованиям, предъявляемым поставщику согласно настоящим Правилам и приказу. Оплата услуг соисполнителя осуществляется в пределах суммы, предусмотренной договором соисполнения.

- В медицинских организациях области накопились огромные долги. Получается, что фонд не справляется? 

- Важно понимать, что перечень медпомощи в системе ОСМС формируется в том числе с учетом принципа сбалансированности доходов системы ОСМС с обязательствами по оказанию медицинской помощи. В соответствии с пунктом 12 Параграфа 3акона РК от 20 декабря 2020 года «Правила планирования объемов медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования», формирование плана-закупа медуслуг осуществляется фондом по согласованию с уполномоченным органом на основании запланированных объемов медпомощи в пределах объема расходов, бюджетных средств для оплаты медицинской помощи в рамках ГОБМП и прогнозного объема затрат на медицинскую помощь в системе ОСМС. По состоянию на 07.08.2024 г. у фонда имеется кредиторская задолженность по 738 медорганизациям области на сумму 129 млрд тенге, из них 19,7 млрд тенге это просроченные кредиторские долги. Данный вопрос находится на постоянном контроле Минздрава и Фонда социального медстрахования. Как показывает анализ, основными причинами образования кредиторской задолженности являются: 1) ежегодное поэтапное повышение заработной платы медработникам; 2) неэффективное управление медорганизациями. Некоторые медорганизации, несмотря на убыточность, имеют раздутый штат; 3) неоправданно большие расходы на содержание зданий, в том числе пустующих, это огромные траты на коммунальные услуги, электроэнергию и отопление; 4) незагруженность коек в больницах, наблюдающаяся в малонаселенных селах; 5) рост экстренной госпитализации, а также большое потребление лекарственных средств в реанимации; 6) низкие тарифы, от них страдают не только коммунальщики - деньги съедает инфляция. Покрыть кредиторскую задолженность за счёт Фонда нельзя. Медорганизациям рекомендовано разработать планы финансового оздоровления, а местным исполнительным органам - оказывать с дополнительным финансированием, в том числе на покрытие долгов по коммунальным услугам. Уточненный бюджет по Атырауской области на 2024 год составил 78 млрд тенге, из них ГОБМП - 44 млрд тенге, ОСМС - 34 млрд тенге. На душу населения объем финансирования по Атырауской области составляет 114 236 тенге. Этот расчет включает суммарное финансирование на ГОБМП и ОСМС, распределенное на количество жителей региона. 

- Сегодня больницы отказываются от аванса. Почему?

- На сегодня работа по оплате медуслуг проводится в единой системе оплаты медицинской помощи в рамках единой IТ-платформы e-Densaulyq. Запуск системы планировалось осуществить с 1 января т. г. Однако ввиду имеющихся проблем в части синхронизации данных с ИС ЕПС и ЭРСБ в платежных документах отражаются 60-70% оказанных услуг. Период закрытия на текущий момент составляет 100% с января по апрель 2024 года. Ввиду вышесказанных обстоятельств Минздрав РК по инициативе Фонда внёс изменения в приказ от 20 декабря 2020 года по увеличению аванса поставщикам с 30% до 70%, по вновь созданным поставщикам - с 0% до 30%.

В начале года по медицинской организации КГП «Атырауская областная больница» был выплачен аванс в размере 26,35% от общей суммы финансирования.

От оставшейся части аванса руководство медорганизации отказалось в письменном виде в связи с имеющимися достаточными финансовыми средствами.

- Сколько нас «застрахованных»?

- Согласно статданным, на 1 июля 2024 года в области проживают 708 290 человек. Из них в системе ОСМС застрахованы 587 226, т. е. незастрахованных - 121 064. Но независимо от статуса застрахованности все граждане имеют право на гарантированный объем бесплатной медпомощи. Но для плановой госпитализации, приема узкими специалистами, прохождения дорогостоящих обследований и получения высокотехнологичного лечения необходимо быть застрахованным в системе ОСМС. Свой статус застрахованности можно узнать на портале электронного правительства, на сайте Фонда, в мессенджере Telegram через @SaqtandyryBot, а также позвонив в сall-центр 1414.      

- Спасибо.

Записал М. СУЛТАНГАЛИЕВ