«Рожайте как природа велит»

Cистема медицинского обслуживания в последнее время претерпевает постоянные изменения, и не все из них приходятся по душе пациентам. Попасть в стационар можно только по порталу, к узкому специалисту в поликлинике – по записи, и в случаях, в которых раньше мы всегда обращались к врачам, сегодня медики советуют просто запастись терпением и ждать. Особенно много новшеств коснулось женщин: их пересадили из гинекологического кресла на шар, отняли у них страшные, но зато стерильные ночные рубашки, запретили обрабатывать пупочную рану грудничкам и давать им воду. И оказалось, что психологически наши женщины, выросшие на советских принципах тотальной стерильности и постоянной медицинской помощи, не готовы к внедрению западных стандартов медицины. И даже родив пятого по счёту ребёнка, мамочка по привычке продолжает ждать в гости участкового педиатра. А как же без него? Между тем теперь участковый врач может ограничиться лишь одним визитом в месяц… Обо всём этом мы побеседовали с заместителем руководителя областного управления здравоохранения Диной КАМЕЛОВОЙ (на снимке).

ПАТРОНАЖ – ПО ГРУППЕ РИСКА

– Дина Базарбаевна, родители жалуются на несвоевременный и некачественный, по их мнению, патронаж новорождённых: врачи и медсёстры посещают ребёнка редко, обучением матерей навыкам грудного вскармливания не занимаются – ограничиваются тем, что делают записи в медицинской карточке малыша. Аптечку детям выдают после многочисленных напоминаний…

– Патронаж новорождённых никто не отменял. Как и прежде, родильные дома передают в поликлиники городов и районов активы – списки новорождённых. В течение первых трёх дней после выписки врач совместно с медсестрой должны посетить новорождённого. Во время визита они отмечают в медицинской карточке группу риска, к которой относится ребёнок, и от неё зависит частота дальнейших посещений. Группа риска оценивается по состоянию малыша, матери, социально-бытовым условиям семьи и естественно – по группе здоровья ребёнка. В случае плохого самочувствия матери, слабого здоровья малыша и тяжёлых бытовых условий ребёнок зачисляется в 3-ю группу риска. Медики должны осматривать такого ребёнка каждый день в течение первого месяца жизни. Детей 2-й группы риска врач навещает раз в неделю, а малышей из 1-й группы – самой благоприятной – раз в месяц. Через месяц, когда ребёнок пройдёт плановое обследование узких специалистов, группа риска пересматривается.

Сейчас готовится новый приказ по обеспечению гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) в рамках амбулаторной сети, в том числе детям до года. И возможно, мы вообще откажемся от выдачи аптечек. С каждым годом их содержимое сокращалось, и в итоге сегодня в аптечке всего несколько вещей: зелёнка, соска, термометр, клеёнка, детское мыло и вата. И на этот нехитрый набор, доступный всем в любой аптеке, ежегодно тратятся миллионы, которые можно было бы направить на покупку необходимых лекарств. Данное предложение основывается, в том числе, на международном опыте и новых стандартах. К примеру, долгое время мы считали, что пупок необходимо обрабатывать марганцовкой или зелёнкой до полного заживления. По новому протоколу считается, что любое вмешательство в открытую рану может привести к инфицированию, а значит, пупок должен сам высохнуть и отпасть. Что ещё в аптечке? Присыпка. Её применение тоже признано нецелесообразным – вместо того чтобы обрабатывать опрелости присыпкой, мы рекомендуем матерям почаще купать малыша, дать ему возможность принимать воздушные ванны. При таком уходе опрелостей не должно быть.

– Летом у нас очень жарко, зимой, сами знаете, из-за коммунальных проблем в квартирах бывает холодно, мамы не хотят рисковать.

– Может, это прозвучит грубо, но нам есть чему поучиться у природы. Посмотрите, как кошки вылизывают своих детенышей. Так и мать должна ежечасно обмывать все складочки малыша, не ограничиваясь только сменой памперсов. И погодные условия тут ни при чём, люди рожали и поднимали детей в самые тяжёлые времена.

– То есть новые протоколы, это, по сути, возврат к естественным условиям как родов, так и ухода за детьми?

– Да, никаких сосок, никаких бутылочек, искусственных смесей, насильно навязанного режима питания. Некоторые матери оправдываются тем, что у них нет соска, точнее сказать, он не разработан. Уверяю вас, от этого способность матери кормить ребенка не зависит, она формируется в голове: 9 месяцев гормоны работали на развитие плода, а после родов начинают работать на выработку молока, поэтому малыша как можно чаще надо прикладывать к груди, даже без ночного перерыва. И если мать хочет, её обязательно научат, другое дело, что зачастую мамы боятся испортить фигуру, ищут любой предлог, чтобы перевести ребенка на искусственное вскармливание, перепоручить заботы о нём няньке и заняться своими делами.

Кстати, в новом приказе список показаний к искусственному и смешанному вскармливанию очень ограничен: со стороны матери это активная стадия туберкулёза, онкологические заболевания, воспалительные процессы, при которых она вынуждена получать большие дозы антибиотиков, многоплодные роды; по социальному положению – в том случае, если мать студентка очного отделения обучения, со стороны ребёнка – тяжёлые нарушения обменных процессов, врожденные пороки развития, при которых ребенок не может сосать.

СОГЛАСНО ПРИКАЗУ

– На каком сроке должны выдаваться бесплатные препараты беременным женщинам? Зачастую кучу баночек с фолиевой кислотой и железосодержащими препаратами будущие мамы получают только вместе с обменной картой, хотя они нуждаются в них ещё на ранних сроках беременности.

– Ещё неизвестно, коснутся ли изменения данного пункта, но пока мы действуем по приказу №452 министерства здравоохранения от 13 июля 2011 года. Все женщины детородного возраста должны пройти обязательный профосмотр: ОАК, ОАМ, ЭКГ, флюорообследование, консультацию гинеколога и терапевта. Это позволит им выявить свои проблемы ещё на стадии планирования беременности. Здоровые пары, желающие стать родителями, фолиевую кислоту должны начать принимать за три месяца до планируемой беременности. Подобная профилактическая работа ведется по всему Казахстану – повсеместно по стране отмечается рост врожденных пороков развития плода, а фолиевая кислота оказывает влияние на развитие центральной нервной трубки. После зачатия будущей маме препарат бесплатно выдадут ещё три месяца, уже по ГОБМП. То есть препараты женщины должны получать не в последнем триместре, а еще до наступления беременности. Что касается железосодержащих препаратов, то если раньше в приказе отдельно выделялись беременные женщины, то сейчас идут женщины фертильного возраста, беременные и другие категории пациентов. Железосодержащие препараты бесплатно выдаются всем пациентам с анемией. Рецепты выписываются в электронном виде. Каждая поликлиника по итогам трёх лет делает прогнозную заявку, сколько лекарств им понадобится. Наученные опытом, в этом году мы заранее начали прием заявок; чтобы не затягивать с тендером, планируем провести его в декабре и с начала года начать выдачу лекарств. Заявки внимательно изучаем, сверяем их со списками состоящих на учёте у узких специалистов.

ПЕДИАТРОВ ОСТАЛОСЬ МАЛО

– Вместо двух участковых врачей – терапевта и педиатра – сегодня на участке работает врач общей практики (ВОП), который принимает как взрослых, так и детей, что не особо нравится родителям малышей. Во-первых, очередь увеличивается вдвое, а то и втрое, повышается угроза инфицирования детей, во-вторых, пожилые люди никуда не спешат и проводят на приеме у врача по 30-40 минут.

– Я сама педиатр, и тоже поначалу к этой практике отнеслась настороженно. Мне больно, что закрылись факультеты педиатрии в медицинских вузах. Но знаете, в той же России, в Киргизии их закрывали, но через пять лет открыли снова. Я надеюсь, что у нас тоже придут к такому решению. С другой стороны, если глубже вникнуть в проблему, у практики ВОП есть свои плюсы. Эта практика позволяет укомплектовать поликлинику кадрами, работу двух врачей будет выполнять один. ВОП, лечащий и детей и взрослых, будет знать болячки всех членов семьи и просчитывать риски появления наследственных заболеваний. Семейный врач знает ребенка с рождения и будет вести его всю жизнь. Приняв вызов на ребенка, сможет заодно посмотреть и бабушку с дедушкой, померить им давление, проверить состояние матери после родов, отца – после операции. Поняв это, я изменила свой взгляд на этот вопрос. Тем более что вузы сейчас выпускают уже подготовленных врачей общей практики.

Я помню, с каким страхом подходили к детям терапевты, которых мы готовили к педиатрии – одно дело взрослые, а тут новорожденные, да еще и недоношенные. Педиатры шли в терапию более свободно, тревожась разве что за пациентов с сахарным диабетом и кардиозаболеваниями, нуждающихся в экстренной помощи. Сначала были месячные курсы, затем появились 4-месячные. Ко всем нововведениям люди относятся с опаской, это естественно, но думаю, за ВОПами будущее.

– Знаете, почему мы так реагируем? Действительно, если, как вы говорите, врач знал бы мою семью 20 лет, я бы ему доверяла. Но проблема в том, что у нас  постоянно какие-то перемены: были семейные врачебные амбулатории (СВА), затем их отменили, теперь вот внедряют ВОП, и нет гарантии, что и их скоро не признают ошибкой. Поэтому нельзя ли по старинке прикрепить новорождённого ребенка всё-таки к педиатру, а остальные члены семьи пусть, как и прежде, обслуживаются у врача общей практики?

– Систему семейных врачебных амбулаторий мы внедряли с 1999 по 2001 год. Но, думаю, тогда мы еще не были готовы к ней, не было обучающих курсов. Все держалось на энтузиазме врачей, педиатры помогали терапевтам и наоборот, они вместе ходили на вызовы, учились друг у друга на практике. Вскоре программа была признана нерентабельной, и её свернули. Система ВОП хорошо работает в мире, мы не изобретаем ничего нового, все студенты медвузов – врачи ВОП, специализация у них начинается только после 5-го курса.

На практике, конечно, можно прикрепить малыша к педиатру, но не думаю, что в этом есть необходимость. В таком случае мы вернемся к тому, от чего пытаемся уйти. Врачей-педиатров у нас осталось совсем мало, они обслуживают на своих участках в среднем по 800-900 детей, а ВОПы прошли обучение, набрались опыта, наблюдают на своих участках 2-2,5 тысячи пациентов разных возрастов. Напомню, кстати, что с 15 сентября по 15 октября вновь проводится кампания по переписи населения и прикреплению к разным врачам. Прикрепление проводится по желанию пациента, но нужно учитывать, что вызов на дом пациента, проживающего на территории другой поликлиники, обслуживаться не будет.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОЛОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

– Следующий вопрос очень деликатный. Можно и нужно ли лечить во время беременности инфекции, передающиеся половым путем. Участковые гинекологи не рискуют брать на себя ответственность и назначать лекарства, а будущие мамы мучаются вопросом, что причинит больше вреда малышу – лечение или бездействие?

– В период с 2007 по 2010 год мы обследовали всех без исключения беременных женщин на семь видов наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путём, к которым относятся папилломавирус и цитомегаловирус, генитальный герпес, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз. Практика показала, что инфицированы практически все! Каждая является носительницей двух и более инфекций. Я даже не могу припомнить, чтобы у кого-то обнаружили всего одну инфекцию. Мы общались на эту тему со специалистами-международниками, работающими по ВОЗовским программам, и они были удивлены тем, что мы, по их мнению, просто выбрасываем деньги на ветер. Дело в том, что женщина может быть носителем инфекции, и не более того. При благоприятном течении беременности вирус может не оказывать никакого влияния на состояние матери и ребенка. Надо сказать, что одна упаковка препарата для лечения цитомегаловируса стоит 400 тысяч тенге.

Спровоцировать течение инфекции может, например, грипп или обострение хронических заболеваний – тогда она может повлиять на формирование органов зрения, слуха и в целом плода. И обследование женщин мы проводили исходя из этих соображений. У нас нет статистических данных, указывающих на прямую связь инфицирования матери и нарушений у плода, ведь инфицированы все. Поэтому, основываясь на международном опыте, мы решили отказаться от стопроцентного обследования беременных, отправляем только по показаниям.

Вопрос лечить или не лечить решают специалисты на основании общего состояния пациентки, результата анализов, других показаний. Если у женщины все анализы в порядке, биохимические показатели и анализ на врожденные пороки развития в норме, УЗИ ребенка не показывает никаких отклонений, развитие соответствует срокам, то не стоит беспокоиться, даже если у неё обнаружены инфекции.

–Женщины боятся, что инфекция отразится на ребёнке, что у него, возможно, будет снижен слух или зрение…

– Но что можно сделать на этапе беременности? В 24-25 недель никто не отправит её на прерывание беременности, если на то нет серьёзных оснований. На УЗИ, действительно, невозможно обнаружить дефекты зрения и слуха, как и некоторые врождённые пороки сердца на уровне сосудов, потому что аппарат улавливает, увы, не всё, да и мы, бывает, пропускаем. Но мы работаем над этим: отправляем врачей на обучение, устраиваем мастер-классы со специалистами, в т.ч. и из других стран. На УЗИ выявляются в основном грубые пороки сердца. Ещё раз отмечу, что данными о наличии взаимосвязи мы не обладаем.

ХИРУРГИЯ ДЛЯ НОВОРОЖДЁННЫХ

– Вы говорили, что в целом по Казахстану отмечается рост пороков развития плода. С чем это связано? Как обстоят дела у нас в регионе?

– Причин очень много, начиная с индивидуальных особенностей здоровья матери. Врачи твердят о необходимости планирования беременности, а у нас до сих пор нередки случаи, когда женщина рожает дважды в год или несколько раз в год прерывает беременность. Или другая ситуация: женщина страстно мечтает о ребенке, но беременности либо заканчиваются выкидышами, либо «замерзают» на определённом сроке. Вместо того чтобы пройти обследование, найти причину, пролечиться, женщина беременеет снова и снова, доводя себя до нервного и физического истощения. Вот на днях был случай – еле-еле районный врач уговорил женщину лечь в больницу: у неё уже было несколько выкидышей, сейчас очередная беременность. У женщины эндокринологическая патология, ей назначают лекарства – она их не пьёт. Что тому виной – несознательность самих женщин или неправильная тактика объяснения врачей, сказать трудно.

Ясно одно: каждая женщина в первую очередь отвечает за своё здоровье сама, и здорового ребёнка ей никто не подарит. Поэтому она должна ещё до беременности санировать все очаги заболевания: зубы, желудок, почки и т. д. Добиться стойкой ремиссии хронического заболевания, вовремя приходить на приём и не скрываться от госпитализации.

На вторые-третьи сутки после рождения проводится скрининговое обследование новорождённых на выявление пороков развития со стороны слуха и зрения. По По итогам семи месяцев было выявлено 36 детей с подозрением на снижение слуха. На базе областной детской больницы организована работа сурдологической службы, в составе которой врач-сурдолог, логопед, дефектолог, психолог. Они продолжают обследование этих детей, затем по необходимости отправляют их в клиники страны – для дообследования и лечения.

Отрадно, что в этом году мы перевели из детской областной больницы в областной родильный дом неонатальную хирургию. Были прооперированы 10 детей, 8 из них успешно. Это хороший показатель.

Зульфия ИСКАЛИЕВА

Фото Каната ЕЛЕУОВА