Несколько вопросов о медицинском страховании

С 1 июля этого года работодатели Казахстана начнут делать отчисления в фонд медицинского страхования. Мы попросили ответить на ряд вопросов руководителя управления здравоохранения Аманбека ЖУМИРОВА.

«ХОРОШИЕ ВРАЧИ УХОДЯТ В ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ»

– Для чего вводится обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС)? Кто просчитал его плюсы по сравнению с нынешней системой здравоохранения?

– Нынешняя медицина не в состоянии решить несколько ключевых проблем. К примеру, сегодня нет конкуренции среди медицинских организаций, направленной на привлечение пациентов. Государство выступает как единственный поставщик услуг, который равномерно распределяет средства между всеми медицинскими организациями – независимо от качества их работы. И сегодня цель медучреждений – получить побольше денег из бюджета, а не повышать качество работы и, соответственно, количество людей, которые хотели бы обратиться за медпомощью именно в это учреждение.

Следующая проблема – следствие первой: уравниловка в оплате труда медработников, прежде всего врачей. Независимо от опыта и знаний, всем платят одинаково. Из-за этого большинство врачей, имеющих хорошую репутацию, переходят в частные структуры или открывают частные кабинеты.

Третья проблема – сохранение социального патернализма (патернализм в медицине – классическая модель взаимоотношений между врачом и пациентом, при которой пациент полностью полагается на квалификацию и опыт лечащего врача). У нас в обществе сохраняется социальный патернализм, когда есть убеждение, что медицина может обеспечить и восстановить не менее 80% здоровья граждан. А на практике не более 20% здоровья зависит от медицины, остальное – от образа жизни и влияния окружающей среды, от генетики и прочего. Именно через систему обязательного социального медицинского страхования, в которой сами граждане несут солидарную ответственность за собственное здоровье наряду с государством и работодателями, можно изменить ментальность общества и повысить эффективность самой системы здравоохранения. Основными принципами обязательного социального медстрахования являются: а) финансирование тех, кто оказывает населению медицинскую помощь, что будет развивать в целом рынок медуслуг; б) большее финансирование тех, кто оказывает только качественные медуслуги; в) распределение ответственности между государством, работодателем и самим гражданином.

– С июля работодатели начнут отчислять за каждого работника 2% от его зарплаты. Значит ли это, что теперь государство перестанет перечислять деньги поликлиникам и больницам за лечение работающего населения? Или будет какой-то переходный период, когда деньги за работников будут перечислять и работодатель и государство? И как этот механизм будет работать в дальнейшем?

– С 2018 года начнется поэтапное увеличение ставки. Государственные платежи за социально уязвимых граждан начинаются с 4%, а затем каждый год повышаются на один процент, до 7% в 2021 году. Работодатели также начинают выплачивать взносы в ФОМС (фонд обязательного медицинского страхования), начиная с 2% от зарплаты работника с 1 июля 2017 года, и далее нагрузка будет поэтапно увеличиваться до 5%.

ПРИНЦИП «ДЕНЬГИ СЛЕДУЮТ ЗА ПАЦИЕНТОМ» СОХРАНЯЕТСЯ

– На какую помощь можно рассчитывать в рамках страховой медицины? Будут ли входить в страховку стоматологические услуги для взрослых? А услуги родильных домов?

– Первый гарантируемый государством пакет для всех граждан страны включает в себя скорую помощь и санитарную авиацию, медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях и в экстренных случаях, профилактические прививки, амбулаторно-поликлиническую помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).

Второй пакет – это пакет медуслуг, предоставляемый в условиях ОСМС. Он предназначен для застрахованных граждан и включает в себя: стационарную помощь (лечение в больницах в плановом порядке), стационарно-замещающую помощь (лечение в дневных стационарах), высокотехнологичные медицинские услуги (с применением сложных и уникальных медицинских технологий), лекарственное обеспечение (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи), сестринский уход (оказание помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре вследствие перенесенной болезни), паллиативную помощь (поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на максимально возможном комфортном для человека уровне).

Стоматологические услуги для взрослых и услуги родильных домов в пакеты социального медстрахования не входят. В рамках ГОБМП (гарантированный объём бесплатной медицинской помощи) остаются стоматологические услуги для беременных и детей.

Можно обратиться в медицинские организации (родильные дома), заключившие договоры с фондом обязательного медицинского страхования, где принцип выбора стационара будет сохранен на прежнем уровне.

В данное время пациент может выбрать любую поликлинику и больницу по своему усмотрению. Скажем, не хочу делать операцию на глаза здесь – поеду в Алматы. При системе ОСМС сохраняется действующий механизм свободного выбора медицинской организации и принцип «деньги следуют за пациентом». В данном случае тем пациентам, которым будет оказана помощь в Алматы, оплата будет производиться Фондом в медицинскую организацию, оказавшую помощь. Районные больницы будут получать оплату только за тех застрахованных пациентов, которые получили в данном учреждении медицинскую помощь. Медуслуги в рамках пакетов ОСМС предоставляются на всей территории РК, независимо от места нахождения застрахованного гражданина. Численность непродуктивно самозанятых граждан, не осуществляющих налоговые платежи, на сегодня составляет свыше 500 тысяч человек. Данная категория населения до 2020 года будет получать весь пакет медпомощи (за исключением плановой госпитализации, то есть при состояниях, не угрожающих жизни и здоровью человека). В то же время им будет предоставлена возможность обратиться в Центр занятости по месту проживания, где им предложат варианты трудоустройства в соответствии с их квалификацией и опытом работы. Если предложенные варианты им не подходят, то они получают статус безработных, и в этом случае государство берет на себя обязательства по выплате за них взносов в ФОМС в течение определённого времени. Или он может зарегистрироваться в налоговых органах как индивидуальный предприниматель и осуществлять взносы самостоятельно от заявленного дохода (или в случае отсутствия доходов – в размере 2% от минимальной заработной платы). Если не подходят два предыдущих варианта, то они могут самостоятельно через банк второго уровня делать отчисления в Фонд медстрахования в размере 2% от минимальной заработной платы.

«ЗАРПЛАТА МЕДИКОВ ВОЗРАСТЁТ»

– Будет ли как-то меняться система начисления заработной платы для медицинских работников?

– Планируется поэтапное повышение заработной платы медработников сначала как минимум до среднего уровня в стране, а затем до 2030 года она должна превысить среднюю зарплату по стране в два раза. Все эти расчёты уже подготовлены. Во-первых, причиной широко распространённых денежных «благодарностей» медицинским работникам или т. н. дополнительных неформальных платежей является в первую очередь уравниловка в оплате труда. В условиях обязательного социального медстрахования врач, который получил признание самих пациентов, будет иметь заработную плату, соответствующую (или адекватную) объему и качеству оказываемых им услуг. Во-вторых, граждане, отчисляя взносы в ФОМС, уже оплачивают возможную свою госпитализацию или обращение в поликлинику. Таким образом, постепенно с развитием страховой медицины проблема неформальных платежей за медицинскую помощь будет терять свою актуальность.

– Сейчас зачастую поликлиники заключают договоры с консультативно-диагностическими центрами и больницами на обследование своих пациентов: на консультации узких специалистов, проведение УЗИ-обследования, некоторых анализов и т. д. Подобная же система будет работать при страховой медицине или поликлиникам будет выгоднее обследовать своих пациентов самим?

– Услуги в рамках ГОБМП и ОСМС не должны предоставляться на платной основе как сейчас, так и с введением ОСМС. Всё необходимое гарантировано и будет обеспечено. Когда граждане будут видеть, что платят взносы конкретно на медицинское страхование, а одновременно расширяются спектр и объем медицинских услуг в системе ОСМС, то снизится потребление платных услуг. При ОСМС услуги консультативно-диагностических центров (КДЦ) будут покрываться за счет страховых взносов на основе заключенных договоров. Поликлиникам будет выгоднее обследовать своих пациентов самим.

Система прикрепления населения к поликлиникам в рамках страховой медицины не изменится. Право выбора организации первичной медико-санитарной помощи останется и в системе ОСМС. В соответствии с текущими правилами прикрепления и открепления пациентов, пациенты могут менять место прикрепления два раза в год. Если пациент обращается в одном регионе, но прикреплен в другом регионе, ему будет оказана только экстренная помощь.

Считаю, внедрение ОСМС подтолкнет и наши частные клиники к участию в программе первичной медико-санитарной помощи. Пока в нашей области услуги в рамках ГОБМП оказывают восемь частных лечебных учреждений, причем две частные клиники оказывают и высокоспециализированную медицинскую помощь (ВСМП).

– Что входит в эту программу в частных клиниках? И отличается ли перечень услуг, оказываемых в рамках первичной медико-санитарной помощи, в частных клиниках и государственных?

– Не имеет значения, где обслуживается пациент, в частной или государственной клинике – ведь в рамках обязательной страховки объем остается одним и тем же. А добровольное медицинское страхование позволит полностью или частично покрывать расходы застрахованного лица на медицинское обслуживание, не предусматриваемые системой ОСМС. Полис добровольного медицинского страхования (ДМС) дает возможность физическим лицам или сотрудникам крупных компаний обследоваться в выбранных ими клиниках за счет страховой компании. Оформляя ДМС, гражданин сам выбирает объем услуг, включенных в полис добровольного страхования.

– Сейчас есть определенные категории пациентов, которые могут рассчитывать на бесплатное обеспечение лекарственными средствами: беременные, дети до года, люди, страдающие социально значимыми заболеваниями. Как вопрос обеспечения лекарствами этих пациентов будет решаться при страховой медицине?

– В рамках пакета ОСМС государство не только сохранит, но и расширит перечень бесплатных лекарственных средств, которые сегодня предоставляются населению.

Зульфия ИСКАЛИЕВА