​Медициналық сақтандыруға қатысты көкейдегі сауалдар

Биылғы жылдың 1 шілдесінен бастап Қазақстанның жұмыс берушілері медициналық сақтандыру қорына аударымдар сала бастайды. Біз денсаулық сақтау басқармасының басшысы Аманбек ЖҰМЫРОВТАН бірқатар сұрақтарға жауап беруді өтінген едік.

«ЖАҚСЫ ДӘРІГЕРЛЕР ЖЕКЕ ЕМХАНАҒА КЕТІП ҚАЛАДЫ»

– Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) не үшін енгізілуде? Оның қазіргі денсаулық сақтау жүйесінен артықшылықтары қандай?

– Қазіргі медицина бірқатар негізгі проблемаларды шешуге дәрменсіз. Мәселен, бүгінгі күні медицина мекемелерінің арасында пациенттерді тартуға бағытталған бәсекелестік жоқ. Мемлекет бірден-бір қызмет жеткізуші болып табылады. Ол қаржыны олардың жұмыс сапасына қарамастан, бүкіл медицина ұйымдарына тең етіп бөліп береді. Бүгінде медицина мекемелерінің мақсаты – жұмыс сапасын арттырып, сол мекемеге медициналық көмек алуға жүгінетін адамдар санын көбейту емес, бюджеттен көбірек ақша алу.

Келесі проблема – медицина қызметкерлерінің, ең алдымен дәрігерлердің еңбекақысындағы теңгермешілік. Тәжірибесі мен біліміне қарамастан, бәріне бірдей төленеді. Соның салдарынан жақсы атағы бар дәрігерлердің көпшілігі жеке құрылымдарға ауысып кетеді немесе жеке кабинеттер ашып алады.

Үшінші проблема - әлеуметтік патернализмнің сақталуы (медициналық патернализм – дәрігер мен пациент арасындағы өзара қарым-қатынастың классикалық үлгісі, мұнда пациент емдеуші дәрігердің біліктілігі мен тәжірибесіне толықтай сенім артады). Біздің қоғамда медицина азаматтардың денсаулығының 80 пайызын қалпына келтіре алады деген сенім қалыптасқан әлеуметтік патернализм сақталған. Ал іс жүзінде денсаулықтың 20 пайызы медицинаға, қалғаны - өмір салты мен қоршаған ортаның әсеріне, генетикаға және басқаларға байланысты болады. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі арқылы азаматтардың өздері мемлекетпен және жұмыс берушілермен қатар өз денсаулықтары үшін едәуір жауапкершілікте болады. Қоғамның менталитетін өзгертіп, денсаулық сақтау жүйесінің тиімділігін арттыруға болады.

Міндетті әлуметтік медициналық сақтандырудың негізгі принциптері мыналар болып табылады: а) тұрғындарға медициналық көмек көрсететіндерді қаржыландыру, бұл жалпы медициналық қызмет нарығын дамытатын болады; ә) тек сапалы медициналық қызмет көрсететіндерді көп қаржыландыру; б) мемлекет, жұмыс беруші және азаматтардың өздерінің арасындағы жауапкершілікті бөлу. 

– Шілдеден бастап жұмыс берушілер әр қызметкер үшін оның еңбекақысының 2 пайызын аудара бастайды. Бұл енді мемлекет жұмыс жасайтын тұрғындар үшін емханалар мен ауруханаларда емделуге ақша аударуды тоқтатады деген сөз бе? Әлде қызметкерлер үшін жұмыс беруші де, мемлекет те ақша аударатын әлдебір өтпелі кезең бола ма? Әрі қарай бұл механизм қалай жұмыс істейді?

– 2018 жылдан бастап мөлшерлемелер кезеңмен көбейе бастайды. Әлеуметтік осал азаматтар үшін мемлекеттік төлемдер 4 пайыздан басталады, ал содан кейін жыл сайын бір пайызға көтеріліп, 2021 жылы 7 пайызға дейін жетеді. Жұмыс берушілер, сондай-ақ, ММСҚ-на (Міндетті медициналық сақтандыру қорына) 2017 жылдың 1 шілдесінен бастап қызметкердің еңбекақысынан 2 пайыздан бастап жарналар төлей бастайды. Әрі қарай бұл мөлшер біртіндеп 5 пайызға дейін көбейеді. 

«АҚША ПАЦИЕНТТІҢ СОҢЫНАН ЕРЕДІ» ПРИНЦИПІ САҚТАЛАДЫ

– Сақтандыру медицинасының аясында қандай көмек алуға болады? Сақтандыруға ересектер үшін стоматологиялық қызметтер кіре ме? Ал перзентханалар қызметі ше?

– Мемлекет кепілдік беретін бірінші пакет еліміздің барлық азаматтарына арналады. Оған жедел жәрдем мен санитарлық авиация, әлеуметтік маңызы бар ауруларға шалдыққанда және шұғыл жағдайларда медициналық көмек көрсету, алдын алу екпелері, амбулаториялық-дәрі-дәрмектермен қамтамасыз ететін амбулаториялық-емханалық көмек (2020 жылға дейін) кіреді.

Екінші пакет – МӘМС жағдайында ұсынылатын медициналық қызмет пакеті. Ол сақтандырылған азаматтарға арналған. Оған: стационарлық көмек (жоспарлы түрде ауруханаларда ем алу), стационардың орнын басатын көмек (күндізгі стационарларда ем алу), жоғары технологиялық (күрделі және бірегей медициналық технологиялар қолданылған) медициналық қызметтер, дәрі-дәрмекпен қамту (амбулаториялық-емханалық көмек көрсету кезінде), медбике күтімі (өзін-өзі күте алмайтын, үнемі бөгде біреудің күтіміне немесе ауырған сырқатының салдарынан бақылауға мұқтаж жандарға көмек көрсету), паллиативті көмек (емделмейтін, өміріне қауіпті және ауыр сырқаттан зардап шеккен пациенттердің өмір сапасын қолайлы деңгейге арттыру) кіреді.

Ересектер үшін стоматологиялық қызметтер мен перзентханалардың қызметі әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне кірмейді.

ТМККК (Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі) аясында жүкті әйелдер мен балалар үшін стоматологиялық қызметтер қалады.

Міндетті медициналық сақтандыру қорымен келісімшарттар жасаған медицина мекемелеріне (перзентханаларға) жүгінуге болады. Онда стационарды таңдау принципі бұрынғы деңгейде сақталатын болады.

Қазіргі уақытта пациент кез келген емхананы және аурухананы өз қалауымен таңдай алады. Айталық, көзіме бұл жерде ота жасатқым келмейді, Алматыға барамын дедіңіз. МӘМС жүйесінде медицина мекемесінің қолданыстағы еркін таңдау механизмі мен «ақша пациенттің соңынан ереді» принципі сақталады. Бұл жағдайда Алматыда көмек көрсетілетін пациенттер үшін көмек көрсеткен медицина мекемесіне Қор төлейді. Аудандық ауруханалар тек сол мекемеде медициналық көмек алып, сақтандырылған пациенттер үшін ғана төлем алады. МӘМС пакеттері аясындағы медициналық қызметтер сақтандырылған азаматтың қай жерде болғандығына қарамастан бүкіл ҚР аумағында ұсынылады. Өзін жұмыспен қамтушы, салық төлемдерін жүзеге асырмайтын азаматтардың саны бүгінде 500 мыңнан астам адамды құрайды. Тұрғындардың бұл санаты 2020 жылға дейін медициналық көмектің бүкіл пакетін (жоспарлы ауруханаға жатқызуды қоспағанда, яғни, адам өмірі мен денсаулығына қауіп төнбейтін жағдайларда) алатын болады. Сонымен қатар, оларға мекенжайы бойынша Жұмыспен қамту орталығына жүгінуге мүмкіндік беріледі. Ол жерде оларға біліктіліктері мен жұмыс тәжірибелеріне сәйкес жұмысқа орналастыру нұсқалары ұсынылады. Егер ұсынылған нұсқалар оларға лайық болмаса, олар жұмыссыз деген мәртебе алады. Бұл жағдайда мемлекет олар үшін белгілі бір уақытқа дейін ММСҚ-ға жарна төлеу міндеттемесін өзіне алады. Немесе ол салық органдарына жеке кәсіпкер ретінде тіркеліп, мәлім етілген кірістен (немесе кірісі болмаған жағдайда, төменгі еңбекақының 2 пайызы мөлшерінде) өздігімен жарна аудара алады. Егер алдыңғы екі нұсқа жарамаса, олар өздіктерімен екінші деңгейлі банктер арқылы Медициналық сақтандыру қорына төменгі еңбекақының 2 пайызы мөлшерінде жарналар аудара алады.

«МЕДИКТЕРДІҢ ЕҢБЕКАҚЫСЫ КӨБЕЙЕДІ»

– Медицина қызметкерлері үшін еңбекақы есептеу жүйесі өзгере ме?

– Медицина қызметкерлерінің еңбекақысын біртіндеп көтеру жоспарланып отыр. Алдымен кем дегенде елдегі орташа деңгейге дейін көтереді, содан соң 2030 жылға дейін ол елдегі орташа еңбекақыдан екі еседей көп болуы тиіс. Бұл есептеулердің барлығы әзір тұр. Біріншіден, медицина қызметкерлеріне кең таралған ақшалай «алғыстың» немесе қосымша бейресми төлемдердің себебі - ең алдымен еңбекақыдағы теңгермешілік. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жағдайында пациенттердің ризашылығына бөленген дәрігер өзі көрсететін қызмет көлемі мен сапасына сәйкес (немесе адекватты) еңбекақы алатын болады. Екіншіден, ММСҚ-ға жарна аударған кезде азаматтар өздерінің ықтимал ауруханаға жататындығы немесе емханаға қаралатындығы үшін төлейді. Осылайша, біртіндеп сақтандыру медицинасы дамып, медициналық көмек үшін бейресми төлемдер проблемасы өзінің өзектілігін жоғалтатын болады.

– Қазір көбінесе емханалар консультативтік-диагностикалық орталықтармен және ауруханалармен өз пациенттерін тексеруге: белгілі бір мамандардан кеңес алуға, УЗИ-ге түсуге, кейбір анализдерді тапсыруға және т.б. келісімшарттар жасайтын болған. Сақтандыру медицинасында да осындай жүйе жұмыс жасайтын бола ма, әлде емханаларға өз пациенттерін өздері қараған тиімдірек бола ма?

– ТМККК және МӘМС аясындағы қызметтер МӘМС енгізілгенде де қазіргідей ақылы негізде ұсынылмауы тиіс. Қажеттінің барлығына кепілдік беріліп, қамтамасыз етілетін болады. Азаматтар нақты медициналық сақтандыруға жарна төлейтінін көретін болады. Мұнымен қатар, МӘМС жүйесінде медициналық қызмет спектрлері мен көлемі кеңейіп, ақылы қызметті тұтыну азаяды.

МӘМС кезінде консультативтік-диагностикалық орталықтардың қызметі жасалған келісімшарттардың негізінде сақтандыру жарналары есебінен жабылады. Емханаларға өз пациенттерін өздері қараған тиімдірек болады.

Сақтандыру медицинасының аясында емханаларға тұрғындарды тіркеу жүйесі өзгермейді.  

Бастапқы медициналық-санитарлық көмек мекемесін таңдау құқығы МӘМС жүйесінде де қалады. Ағымдық пациенттерді тіркеу және есептен шығару ережелеріне сәйкес, пациенттер жылына екі мәрте тіркеу орнын ауыстыра алады. Егер пациент медицина мекемесіне бір өңірден жүгініп, бірақ басқа өңірде тіркелген болса, оған тек шұғыл көмек қана көрсетіледі. МӘМС енгізу біздің жеке емханаларымызды бастапқы медициналық-санитарлық көмек көрсету бағдарламасына қатысуға  итермелейді. Әзірге біздің облысымызда ТМККК аясындағы қызметтерді сегіз жеке емдеу мекемелері көрсетеді. Екі жеке емхана жоғары мамандандырылған медициналық қызмет те көрсетеді.

– Жеке емханалардың осы бағдарламасына не кіреді? Жеке емханалар мен мемлекеттік емханаларда бастапқы медициналық-санитарлық көмек көрсету аясында көрсетілетін қызметтер тізімі ерекшелене ме?

– Пациентке жеке немесе мемлекеттік емханада ма, қайда қызмет көрсетілетіні маңызды емес. Өйткені, міндетті сақтандыру аясындағы көлем бірдей болып қалады. Ал ерікті медициналық сақтандыру сақтандырылған тұлғаның МӘМС жүйесінде қарастырылмаған медициналық қызмет көрсету шығындарын толықтай немесе ішінара жабуға мүмкіндік береді. Ерікті медициналық сақтандыру (ЕМС) полисі жеке тұлғаларға немесе ірі компаниялардың қызметкерлеріне сақтандыру компаниясының есебінен олар таңдаған емханаларда тексерілуге мүмкіндік береді. ЕМС ресімдеген кезде азаматтың өзі ерікті сақтандыру полисіне енгізілген қызмет көлемін таңдайды.

– Қазір дәрі-дәрмекпен тегін қамтамасыз етілетін пациенттердің белгілі бір санаттары бар. Олар: жүкті әйелдер, бір жасқа дейінгі балалар, әлеуметтік маңызы бар ауруға шалдыққандар. Сақтандыру медицинасында осы пациенттерді дәрі-дәрмекпен қамту мәселесі қалай шешілетін болады?

– МӘМС пакетінің аясында мемлекет бүгінде тұрғындарға ұсынылатын тегін дәрі-дәрмектер тізілімін сақтап қана қоймай, оны кеңейтеді.

Зульфия ИСКАЛИЕВА